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颈腰椎综合征发病机制及临床表现
来源:济南博杏霖中医馆
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[导读]临床上常常遇到在对腰椎椎管狭窄患者进行处理(手术)后其症状并无明显改善再做进一步检查才发现其颈椎亦具有相类同的病变的情况;此种兼具颈、腰部神经受压所致症状者可以称之为“颈腰综合征”仔细观察可以发现此类病例并非...
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所谓颈腰综合征,系指颈椎及腰椎椎管同时狭窄,并同时或先后出现椎管内神经受压并有临床症状表现者。其在颈椎病及颈椎椎管狭窄症患者中的发生率为20%左右且随着大家对本征认识水平的不断提高,其发现率及诊断率将日益增高,应为广大临床工作者所重视。
颈椎椎管狭窄症及脊髓型颈椎病患者(以脊髓受压症状为主者)的椎管多呈现发育性狭窄现象,椎体与椎管矢状径的比值小于1∶0.75的病例的椎管矢状径绝对值多在12mm以下,甚至有矢状径不足10mm的病例但低于6mm以下者甚为罕见。
此种发育性椎管狭窄,在一般情况下,颈椎与腰椎往往呈现一致性改变,胸段也大致一样因此,凡是颈椎椎管狭小者在其腰椎亦可同时发现椎管矢状径小、板壁变厚椎弓根较短、两侧椎板夹角较小以及黄韧带松弛和肥厚,而第4腰椎至第1骶椎处椎管的形态又多呈三角形或三叶草形;此种形态虽使抗压应力的强度增大但却增加了腰椎椎管狭窄的程度胸椎椎管虽呈现一致性改变,从发育角度看亦同时狭窄但由于胸段椎节后天性退变的程度较轻(椎节受胸廓固定作用之故),因此仅个别病例出现胸椎椎管狭窄的症状。此种少见的颈胸腰椎椎管一致性狭窄者虽不多见但症状多较严重手术治疗难度大术中易出现意外(尤其是胸段手术)预后亦差;当对其选择手术疗法时应慎之又慎。

【病因】
是由于颈腰椎椎管狭窄致使椎管内组织遭受刺激或压迫而引发本病。

【发病机制】
颈腰综合征的病因是以颈、腰椎共同的病理解剖特点为前提的因此引起颈腰部神经损害表现的机制也是一致的均是由于椎管狭窄致使椎管内组织遭受刺激或压迫而出现一系列症状。早期除先累及椎管内的各组韧带及硬膜囊外,主要是波及窦椎神经,并通过脊神经根反射性地出现椎节局部症状;后期则由于颈髓及脊神经根或是马尾受压而引起肢体症状与体征。
本病的发病机制因患者自身体位等不同而有所差异机体处于静止状态下时狭窄的椎管对其中的脊髓马尾或神经根,或是直接构成压迫,或是通过窦椎神经而反射性地引起症状,其程度一般较轻。在动力状态下前屈由于可使椎管矢状径和容量增大而可使症状缓解;但如果让脊柱向后仰伸,则由于椎管内有效间隙变小(主要因黄韧带松弛与内陷、脊髓及神经根出现皱褶等改变所致),容易诱发各种症状。病情严重者甚至一般的生理性活动,例如步行、做操等均可由于所支配椎节的脊神经根充血、淤血以及椎管内微循环障碍包括软脊膜上的血管网循环障碍引起缺血性脊神经根炎或缺血性软脊膜炎等导致出现一系列症状。

【临床表现】
由于本病的病理解剖及病理生理改变涉及颈段与腰段两个解剖部位因此本病的发病特点是在具有颈髓受压或刺激症状的同时伴有腰椎椎管狭窄症症状两组症状可以是一前一后出现亦可同时并存。但在临床上更为多见的是在颈部手术后下肢症状改善不大或根本无改变经检查后才发现系腰椎椎管狭窄症症状;也可能是在因腰部症状来院就诊检查时发现其伴有颈髓受压症状;亦有不少病例是在腰椎手术后才发现颈椎症状,这种情况更多见于基层医疗单位。
现将颈部与腰部症状特点分述于后
1.颈椎症状特点
(1)脊髓受压或受刺激症状:因其病理解剖实质为椎管狭窄因此其脊髓症状以感觉障碍为先发且多见,约占90%以上。在中期以后,由于病变程度加剧波及锥体束,可出现运动障碍症状,并随着病程的进展而日益明显并引起患者的注意此类患者的根性症状大多较轻或缺如。
(2)影像学阳性所见:在X线、CT及MRI等检查中均显示椎管呈现发育性狭窄征椎管矢状径与椎体矢状径的比值大多小于0.75绝对值小于12mm,其中不少病例可在10mm以下MRI检查可清晰地显示硬膜囊受压的情况及具体部位。
(3)非手术疗法有效但下肢症状改变不大:此病所产生的症状为颈腰段病变共同引起,较为有效的头颈部轻重量持续牵引可使上肢及躯干症状缓解但却难以改善双下肢症状。因此凡遇到此种情况包括颈部减压术后者均应进一步检查腰部情况。
2.腰椎症状特点 腰部症状在临床上主要表现为下述三大特点,当三者并存时,不仅具有诊断意义,且对鉴别诊断亦至关重要,应全面了解并加以确认。
(1)间歇性跛行:即当患者步行数十米或数百米后出现一侧或双侧,或以一侧为重的腰腿部症状,表现为腰酸、腿痛以及下肢麻木无力以至跛行等;但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后又可继续步行如此可连续行走因有间歇期,故名间歇性跛行。此主要是由于在步行时下肢局部肌肉的舒缩使椎管内相应脊椎节段的神经根部血管发生生理性充血此对正常人并无影响亦不会出现什么症状;但在椎管及根管狭窄的情况下,由于其通路受阻,势必影响局部血液的回流渐而形成静脉淤血以致因微循环障碍而出现缺血性神经根炎,并随着步行时神经根受牵拉而出现一系列症状但当稍许蹲下或坐卧休息后由于消除了步行时下肢肌肉活动所造成的刺激源,从而又使椎管恢复到正常宽度,症状也就随之减轻或消失。
(2)主诉与客观检查的矛盾:这是本病的另一特点由于椎管狭窄使马尾及神经根在椎管内的容积处于正常范围的最低点,因此当患者长距离步行或处于各种增加椎管内压的被迫体位时主诉甚多,甚至可有典型的坐骨神经放射性疼痛,尤其是在本病的早期及中早期。但在就诊时,由于临诊前的短暂休息,使椎管内压恢复到原来的状态,因此检查常为阴性。这种主诉与体检的不统一性易使患者被误为“夸大主诉”或“诈病”但在本病后期,或是由于各种附加因素如合并椎间盘突出或脱出,以及下腰椎失稳、骨质增生和椎管内粘连等并构成椎管内的持续性占位病变时则可有阳性体征出现并具有症状动力性加剧这一特征。
(3)腰部后伸受限及疼痛:由于本病具有发育性椎管狭窄,以致椎管的有效间隙减小或消失这一前提,因此,当腰椎从中立位到后伸位时除使椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外椎管长度亦缩短2.2mm(按一般身材),椎间孔变狭椎间盘突向椎管脊髓与神经根的横断面增粗如此则使管腔内压急骤增高患者腰部后伸受限并由此而出现各种症状但腰部恢复到伸直位或略向前屈时由于椎管也恢复到原来的宽度,症状也立即消除或缓解因而这类患者虽不能步行,却能骑车(临床上此组病例被称为体位型)。但如合并腰椎间盘脱出症时则腰部亦不能继续前屈,甚至微屈时也出现腰痛与坐骨神经痛症状。
以上三大症状几乎每例患者都可出现,其阳性率甚高,其阳性率高达98%以上故此可以将此作为临床诊断的依据。事实上,仅个别病例需做进一步的影像学检查来证实本病。
此外,因病程长短病变程度等的差异患者尚可伴有其他症状由于本病患者的椎管均有狭窄因此髓核的稍许突出(或脱出)即可刺激或压迫脊神经根而引起椎间盘突出症时的根性放射痛及腰部前屈活动受限等症状。因此此类患者大多先被诊断为腰椎间盘突出症(或脱出症),来院治疗后方才发现本病老年患者尚可伴有肥大性脊柱炎小关节增生及椎体后缘骨赘形成等引起的临床症候应全面加以检查。
并发症: 可合并椎间盘突出症及椎管狭窄症。


 

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